ФОРМУЛЯР ЗАПИСИ И МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Чтобы заполнить формуляр записи и медицинскую карту он-лайн

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБУЧЕНИИ

Выбранное обучение или программа

Выбранные даты

Вы выбрали проживание с полным пансионом? да нет

Способ оплаты

ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Если речь идёт о Вашем ребёнке, то впишите сначала его данные, затем информацию о себе внизу страницы бронирования

Фамилия:

Имя:

Пол : мужской женский

Родной язык

Владение иностранными языками

Дата рождения

Гражданство

Ваш электронный адрес

Телефон

Ваш адрес

Индекс

Город

Страна

СПОРТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Вы: Правша Левша

Ваш стиль игры

Ваш уровень подготовки

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

Проходите ли Вы лечение в данный момент? Yes No

Если да, то какое именно?

Носите ли Вы очки во время занятий спортом? Oui Non

Носите ли Вы брекеты/зубные пластинки? Oui Non

Были ли у Вас операции ? Yes No

Если да, то какого рода?

Есть ли у Вас аллергия ? Oui Non

Есть ли у Вас аллергия ?

ИНФОРМАЦИЯ О РОДИТЕЛЯХ (для несовершеннолетних)

Фамилия